Ontbrekend risicobewustzijn belangrijke oorzaak duikongeval Koedijk

Ontbrekend risicobewustzijn belangrijke oorzaak duikongeval Koedijk

Visser, J.

Risicobeheersing is niet goed ingebed in de organisatie. De manier waarop Veiligheidsregio Noord-Holland Noord invulling geeft aan de vakbekwaamheid van de duikteams is niet op orde. En procedures en voorschriften zijn niet of maar deels gevolgd. Het zijn enkele conclusies uit het onderzoeksrapport van de Inspectie Veiligheid & Justitie (IV&J) naar het fatale duikongeval in Koedijk op 4 augustus vorig jaar. Regionaal commandant Steven van de Looij vertelt over de conclusies uit het rapport en wat de regio daar al mee heeft gedaan.

14, 15 rapport duikongeval
Fotografie: ANP

Met de bekendmaking van het onderzoeksrapport van de IV&J komt in Veiligheidsregio Noord-Holland Noord weer veel emotie naar boven. ‘De periode van het ongeval tot het verschijnen van het onderzoeksrapport is een van de zwaarste periodes die je als korps mee kunt maken. Het verliezen van een collega vrezen we allemaal en dat is heftig’, zo begint Van de Looij. ‘Tegelijkertijd gebeurt er ook van alles. We hebben direct na het ongeval zelf een feitenonderzoek gedaan. Daaruit bleek nagenoeg hetzelfde als uit het rapport van de inspectie. Die conclusies zijn zwaar. Doordat we een groot deel al wisten vanuit ons eigen onderzoek, hadden we de inhoudelijke klap al gehad, maar met het verschijnen van het rapport van IV&J laait alles even op. Die hernieuwde aandacht is voor alle betrokkenen vervelend. Tegelijkertijd moeten we hiervan leren. We moeten aan de slag met het risicobewustzijn en niet alleen bij het brandweerduiken. We moeten het doorvertalen naar alle onderdelen van ons brandweervak, niet alleen in Noord-Holland Noord maar in heel Nederland.’

Veilig werken en leiderschap

Een van de conclusies uit het rapport is dat er onvoldoende aandacht was voor risicobeheersing. Het was niet goed ingebed in de organisatie, de wettelijk verplichte risico-inventarisatie en –evaluatie was verre van volledig en het risicobewustzijn kreeg onvoldoende aandacht bij het oefenen. Direct na het feitenonderzoek van Veiligheidsregio Noord-Holland Noord weet Van de Looij dat hij met het risicobewustzijn in zijn organisatie aan de slag moet. ‘We zijn vorig jaar al aan de slag gegaan met het opzetten van het programma Veilig werken en leiderschap. Onder het mom van we werken veilig of we werken niet, gaan we met arbeidsveiligheid aan de slag. Dit programma gaat over je eigen risicobewustzijn, maar ook over het aanspreken van elkaar op momenten dat we iets niet goed doen. De persoonlijke bewustwording en een stukje leiderschap zijn erg belangrijk’, legt Van de Looij uit. Het programma duurt minimaal drie jaar. ‘Door het ongeval staan we nu erg open voor het werken aan ons risicobewustzijn en zijn we daar bewust mee bezig. De kunst is dat we dat over drie jaar nog borgen. We moeten onze organisatiecultuur zo veranderen dat veiligheid en risicobewustzijn vanzelfsprekend zijn. We moeten van het onbewust onbekwaam zijn naar een situatie waarin we bewust bekwaam zijn.’ Eind vorig jaar is al gestart met het progamma Veilig werken en leiderschap. Van de Looij: ‘We zijn gestart met het voeren van gesprekken over dit onderwerp op alle posten. Heeft iedereen het rapport gelezen? En kan dit ook op het gebied van bijvoorbeeld brandbestrijding gebeuren? Daarnaast zetten we het risicobewustzijn standaard bij alle overleggen op de agenda. Het is het gesprek van de dag en daardoor ben je er bewust mee bezig. We sturen vanuit het management beter op het registreren van alle bijna-ongevallen en die bespreken we stuk voor stuk. We moeten een cultuurverandering teweeg brengen en daar iedereen bij betrekken. We zijn nu ook stappen aan het bedenken hoe we het programma de komende jaren vorm gaan geven, want dit onderwerp moet continu hoog op de agenda blijven staan.’

Vakbekwaamheid

Volgens het rapport van de inspectie had het management in Noord-Holland Noord onvoldoende zicht op de vakbekwaamheid van de brandweerlieden die bij de bestrijding van waterongevallen betrokken zijn. Dit komt doordat een goede en volledige registratie van de oefeningen in logboeken en registratiesystemen ontbrak en daardoor onvoldoende duidelijk was wat is beoefend en wat de resultaten zijn. Registratie van (bijna)ongevallen vond niet plaats. ‘We registreerden de oefeningen, maar niet of het resultaat voldoende was. Daarop moeten we beter controleren en bijsturen. We moeten strakker registreren en de cijfers analyseren’, weet Van de Looij. ‘Daarnaast moeten we het duiken ook integraal oefenen, dus in samenwerking met de manschappen van de TS, de bevelvoerders en Officieren van Dienst. Iedereen moet duidelijk zijn taak en rol weten. We richten ons eerst op de bevelvoerders. Tijdens de bevelvoerdersdagen komt het op de agenda. Daarnaast denken we na hoe we op een slimme manier iedereen de samenwerking met de duikteams kunnen laten oefenen. Ieder jaar alle 52 posten bij langs is voor de duikteams onmogelijk. Over hoe we dit het beste kunnen aanpakken zijn we ook met andere regio’s in gesprek.’

Procedures

De inspectie heeft in het onderzoek geconstateerd dat er overeenkomsten zijn tussen het duikongeval in Koedijk in 2014, Terneuzen in 2008, Urk in 2007 en Utrecht in 2001. De belangrijkste overeenkomsten bij de inzet van het duikteam hebben betrekking op het gebruik van de seinlijn, het creëren van drijfvermogen, het aftrekken van het volgelaatsmasker en de inzet van de reserveduiker. Hoewel deze punten ook in het onderzoek naar het duikongeval in Koedijk aan bod komen, vindt Van de Looij niet dat er onvoldoende van eerdere ongevallen is geleerd. ‘Er zijn inderdaad conclusies die in alle rapporten naar voren komen, maar na 2008 hebben ook wij in Noord-Holland Noord alle lessen verwerkt in procedures. Bij het ongeval in Koedijk zijn alleen deze procedures niet gevolgd. Ik vind het schokkend dat we veel tijd en energie steken in het veilig werken, het oefenen en het verwerken van leerpunten in de procedures en de basisopleiding, maar dat daar in de praktijk niks mee wordt gedaan. Op alle niveaus is niet gedaan wat is afgesproken, dat is zorgwekkend. Uit gesprekken die we in de regio hebben gevoerd, blijkt dat dit een structurele gewoonte is. Niet alleen bij duiken, maar ook bij brandbestrijding. Bij een examen wordt alles volgens de regels gedaan, maar in de praktijk wordt het anders uitgevoerd. Voor ieders veiligheid moeten we op dit punt grote stappen zetten en daar ook op blijven hameren. Blijkbaar wanen we ons veilig en verdwijnt het risicobewustzijn na verloop van tijd weer naar de achtergrond. Daarin zijn we minder ver dan we denken en hopen. Vaak gaat het net goed. Dat betekent dat het ook vaak fout had kunnen gaan. Op dit gebied moeten we echt aan de slag.’

Naast de leerpunten uit het rapport, heeft de regionaal commandant in de periode na het duikongeval ook een aantal andere leerpunten opgedaan. ‘Ik ben blij dat we direct na het ongeval zelf een groot feitenonderzoek hebben gedaan. Dat heeft ons veel gebracht. De collega’s hebben in alle rust de harde conclusies kunnen verwerken en we konden snel aan de slag met het doorvoeren van verbeteringen. Je komt bij het verschijnen van het inspectierapport niet voor verrassingen te staan’, besluit Van de Looij. ‘En ik heb geleerd dat je ook op de lange termijn veel tijd moet steken in het natraject. Daar zijn we nog steeds wekelijks mee bezig. Die drukte neemt nu iets af. Houd er rekening mee dat als zo’n ongeval in je regio gebeurt, je daar minstens nog een jaar intensief mee bezig bent.’ ■

Voor meer informatie en het rapport: www.brandenbrandweer.nl

Andere artikelen in deze aflevering