De lessen van een ademluchtongeval

De lessen van een ademluchtongeval

Jildou Visser

Een ademluchttoestel waar plotseling geen lucht meer uitkomt, het is de nachtmerrie van iedere brandweerman of -vrouw. Het overkomt een brandweerman uit Veiligheidsregio Noord-Holland Noord als hij met zijn ploeg op een oefencentrum in Wijster een oefening kelderbrandbestrijding doet. Hij raakt buiten bewustzijn. Wat is er precies gebeurd? Waar is het misgegaan? En welke lessen kunnen hieruit worden getrokken?

BR201905-69ADEMLUCHT

De eerste oefening van de dag wordt zonder problemen gedraaid waarna de ademluchtcilinders zijn verwisseld. Brandweerman 112 heeft daarbij de cilinder alvast open gedraaid met een kwartslag terug, zo blijkt uit de reconstructie. Tijdens de uitruk naar de tweede oefening geeft de bevelvoerder de opdracht om de ademlucht om te hangen waarna de ploeg de cilinder opendraait en een kwartslag terug. Brandweerman 112 doet dit ook, doordat zijn cilinder al open was, draait hij deze dicht en een kwartslag open. Vervolgens gaan ze via de boveningang naar binnen. Eenmaal binnen, moeten ze met een straal lage druk door een kleine ruimte de trap af. Beneden controleren ze de flesdruk nog een keer, die staat dan op 150 bar. In de brandruimte gaat de fluit van het ademluchttoestel van 112 af. De instructeur opent de dichtstbijzijnde deur, maar 112 en de bevelvoerder lopen terug naar de trap. Daar stopt de fluit en stopt de luchttoevoer. 112 raakt bewusteloos. De bevelvoerder en instructeur slepen hem mee naar de dichtstbijzijnde deur en tillen hem naar buiten. Daar doen ze het gelaatsstuk af. Even later komt de brandweerman weer bij.

‘Wat er precies is gebeurd, zullen we nooit met honderd procent zekerheid kunnen zeggen’, begint Elleke van Lingen, teamcommandant van de regio Alkmaar en projectleider van het onderzoek naar het ongeval. Uit de reconstructie en het onderzoek zijn twee mogelijke oorzaken van het stokken van de ademlucht gekomen, namelijk bevriezing van het reduceerventiel of het dichtlopen van de cilinder tijdens de oefening, waarbij de laatste volgens Van Lingen de meest waarschijnlijke is. Daarnaast levert het onderzoek de nodige leerpunten op. Het eerste leerpunt is om nooit het ademluchttoestel klaar te hangen voor een volgende inzet of oefening. Van Lingen: ‘Volg altijd de normale procedure. Draai de fles dus nooit alvast open, omdat je deze later toch nodig hebt. Bij een normale inzet doe je dat immers ook niet. Hierdoor voorkom je dat je een open fles weer dichtdraait.’

Buddycheck

Een tweede leerpunt is volgens de projectleider dat het controleren van de ademlucht ook in de buddycheck meegenomen zou moeten worden. ‘Duikers controleren dit standaard bij elkaar, maar zodra we uitrukken voor brand wordt het opendraaien van de ademluchtfles niet meegenomen in de buddycheck. Dat is eigenlijk best vreemd, want een goed werkend ademluchttoestel is voor beide taken van de brandweer van levensbelang.’ Bovendien zou volgens het onderzoek de buddycheck ook bij de veiligheidsfunctionaris moeten worden uitgevoerd.

Kwartslag terug

Waar in de les- en leerstof en alle instructies is opgenomen dat de fles na het openen een kwartslag moet worden teruggedraaid, pleit dit onderzoek er volgens Van Lingen voor om dat niet te doen. ‘De instructie om de cilinder een kwartslag terug te draaien is ooit ontstaan als voorzorgsmaatregel. Op het moment dat je de cilinder volledig open hebt en je wilt deze verder opendraaien, dan draai je de wartel kapot. Als je de cilinder altijd een kwartslag terugdraait, houd je speling. Op basis van dit ongeval en het onderzoek adviseren wij om de cilinder nooit meer een kwartslag terug te draaien.’ De projectleider legt uit dat je, als de ademluchtcilinder slechts een kwartslag is opengedraaid, voldoende lucht krijgt. Het gevaar schuilt er volgens haar in dat je hierdoor, als de fles al open hing, je niet kunt inschatten of deze een kwart of driekwart open is. Uit het onderzoek zijn twee scenario’s naar voren gekomen waardoor de ademluchttoevoer is gestopt. ‘In de simulaties die we hebben gedaan blijkt dat de afsluiter door stoten relatief makkelijk kan verdraaien. Op het moment dat de fles volledig of driekwart open is, is dat geen probleem en merk je dat niet. Doordat de fles nu slechts een klein stukje open stond, zou het zo kunnen zijn dat net dat stukje is dichtgelopen of dat een slang die langs de afsluiter is gegleden de fles heeft dichtgedraaid.’ De tweede mogelijkheid volgens Van Lingen is bevriezing van de uitstroomopening. ‘Het kan, maar is niet erg waarschijnlijk. Uit de praktijktesten van Mythburners blijkt dat de afsluiter alleen kan bevriezen wanneer deze maar een klein stukje is opengedraaid en er sprake is van een zware oefening met zware arbeid. Dat komt doordat het verschil in luchtdruk dan te groot wordt.’

Reconstructie

De eerste oefening van de dag wordt zonder problemen gedraaid waarna de ademluchtcilinders zijn verwisseld. Brandweerman 112 heeft daarbij de cilinder alvast open gedraaid met een kwartslag terug, zo blijkt uit de reconstructie. Tijdens de uitruk naar de tweede oefening geeft de bevelvoerder de opdracht om de ademlucht om te hangen waarna de ploeg de cilinder opendraait en een kwartslag terug. Brandweerman 112 doet dit ook, doordat zijn cilinder al open was, draait hij deze dicht en een kwartslag open. Vervolgens gaan ze via de boveningang naar binnen. Eenmaal binnen, moeten ze met een straal lage druk door een kleine ruimte de trap af. Beneden controleren ze de flesdruk nog een keer, die staat dan op 150 bar. In de brandruimte gaat de fluit van het ademluchttoestel van 112 af. De instructeur opent de dichtstbijzijnde deur, maar 112 en de bevelvoerder lopen terug naar de trap. Daar stopt de fluit en stopt de luchttoevoer. 112 raakt bewusteloos. De bevelvoerder en instructeur slepen hem mee naar de dichtstbijzijnde deur en tillen hem naar buiten. Daar doen ze het gelaatsstuk af. Even later komt de brandweerman weer bij.

Gelaatsstuk ophouden

Hoewel brandweerman 112 in paniek en in nood was, heeft hij zijn ademluchtmasker opgehouden. Een goede beslissing, volgens Van Lingen. ‘Daar verdient hij een compliment voor. Doordat hij zijn masker heeft opgehouden, heeft hij geen warme rookgassen ingeademd en daarmee veel longschade voorkomen. Dit zorgde voor een sneller herstel. Sterker nog ’s middags heeft hij, op eigen verzoek, weer een oefening meegedraaid.’

Noodsituatie bespreken

Tot slot is het volgens het onderzoek belangrijk om voordat een oefening wordt gedraaid, noodsituaties met de instructeurs en de veiligheidsfunctionaris te bespreken. ‘Tijdens dit ongeval stond de veiligheidsfunctionaris buiten, omdat hij problemen had met zijn helm en nekflap. De instructeurs hebben zijn taken en verantwoordelijkheden op dat moment overgenomen, maar hierdoor was de veiligheid niet voldoende geborgd. Eén van onze aanbevelingen is dat zodra dit gebeurt, een oefening moet worden stilgelegd’, vertelt Van Lingen. ‘Bovendien is het goed om vooraf, op het moment dat je oefendagen inkoopt, afspraken te maken over noodvoorzieningen. In een programma van eisen bij een aanbesteding kun je al scherper letten op veiligheid.’

Door: Jildou Visser, Fotografie Jeffrey Koper

Andere artikelen in deze aflevering