‘Niet repareren, maar aan de voorkant beter regelen’

‘Niet repareren, maar aan de voorkant beter regelen’

Broekhuizen, K.

Na de brand in verpleeghuis Aafje Smeetsland, waarbij de hulpdiensten compleet overvallen zijn door de ernst van situatie, blijft de brandweer Rotterdam-Rijnmond met veel vragen achter. Hoe kon het zo misgaan? Om daarop een antwoord te vinden heeft de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond (VRR) samen met het Instituut Fysieke Veiligheid (IFV) de oorzaken onderzocht. Remco van Werkhoven, hoofd Onderzoek & Analyse van de VRR: ‘Deze situatie in een instelling met kwetsbare mensen is niet uniek. We moeten hiervan leren om dit in de toekomst te voorkomen.’

FOTOGRAFIE: Media TV

Op woensdagochtend 13 januari 2021 ontvangt de meldkamer Rotterdam om 05:52:30 uur een automatisch brandalarm vanuit het verpleeghuis Aafje Smeetsland aan de Pietersdijk te Rotterdam. De meldkamer krijgt geen contact met de locatie. Ruim vier minuten later wordt er een handbrandmelding ontvangen vanuit de locatie die hierna telefonisch bevestigd wordt. De brand woedt in het Paviljoen, het tijdelijke gebouw van het verpleeghuis. Op het moment van de brand zijn er 38 cliënten in slapende toestand aanwezig, waarvan een deel bedlegerig is.

06_BB10_Zorginstelling.html-image1
Brandweer Rotterdam-Rijnmond ter plaatse.

Enorme rookontwikkeling

Wat is er precies gebeurd? Om 05:52 uur gaat de eerste rookmelder op de eerste verdieping af. Als enkele minuten later de vier aanwezige bhv’ers als eersten de gang betreden, hangt er al een rooklaag aan het plafond. Ze rollen nog een slang van de brandslanghaspel uit, maar de brand wordt al snel te groot ingeschat om nog te kunnen blussen. De vier medewerkers gaan daarna direct over tot het ontruimen van de patiëntenkamers grenzend aan deze gang. De brand blijft zich echter ontwikkelen. Brandbare materialen in en onder de brandende rooklaag, zoals de wandafwerking en vloerbedekking, vliegen ook in brand. Bijna vijf minuten na het eerste brandalarm zijn de gang en de aangrenzende patiëntenkamers volledig gevuld met rook.

Verontrustende situatie

‘Wanneer de eerste tankautospuit ter plaatse komt, treffen onze zes collega’s een verontrustende situatie aan’, blikt Van Werkhoven terug. ‘We krijgen dagelijks dit soort OMS-meldingen en zorginstellingen zijn vaak extra beschermd door een automatische brandinstallatie en personeel dat opgeleid is om zo nodig bedlegerige mensen te evacueren.’ Dat gaat in dit geval al niet meer. Het deel van het gebouw waar de brand woedt, staat op de eerste verdieping vol met dikke rook en het is er heet. Van Werkhoven: ‘Daardoor konden we de brand niet goed lokaliseren. Omdat we wisten dat er nog bewoners waren, gingen we ondanks de hitte toch de eerste verdieping op.’

06_BB10_Zorginstelling.html-image2
Overleg tussen de hulpdiensten en OvD

Eerste ogenblikken

Nadat er een slachtoffer in een van de kamers is gevonden en naar buiten is gebracht, treft de brandweer de ontstaanslocatie van de brand aan: een tillift in de hoek van de gang op de eerste verdieping. Van Werkhoven: ‘Ongeveer 40 minuten na de eerste brandmelding hebben we de brand onder controle, en kunnen we verder met evacueren.’ Wat ging er in die eerste ogenblikken niet zoals gewenst? ‘De tillift stond achter in de gang om een hoek bij het noodtrappenhuis en werd daardoor in eerste instantie aan het zicht onttrokken. Daardoor ontdekten we de ontstaanslocatie van de brand redelijk laat. Ook ontstond er vertraging door de verificatietijd die de meldkamer hanteert om het aantal ongewenste en onechte OMS-meldingen tegen te gaan. En omdat er gezien het tijdstip weinig personeel aanwezig was, kregen we in eerste instantie geen telefonisch contact.’

Enorme impact

In totaal heeft de brandweer elf personen gered vanaf de eerste verdieping. Uiteindelijk zijn er dertien personen vervoerd naar het ziekenhuis, van wie acht bewoners, twee medewerkers van de zorginstelling en drie brandweermensen. Van de acht bewoners overlijdt er één enkele dagen later in het ziekenhuis als gevolg van de brand. Van Werkhoven: ‘Zoals iedereen zal begrijpen, heeft het incident flinke impact gehad op onze collega’s, met name op de eerste ploegen die ter plaatse kwamen. De brandbestrijding en het redden van cliënten hebben een extreme inspanning gekost. Sommige cliënten moesten met grote spoed uit een levensbedreigende situatie worden gehaald. Het was door de enorme rookontwikkeling niet meer mogelijk mensen met bed en al te vervoeren. Kwetsbare bewoners zijn met lakens en vastgepakt bij de kleren uit hun kamers gehaald. Onze mensen zijn geconfronteerd met compleet ontredderde bewoners die zeiden “Laat mij maar zitten, of ik nu doodga of volgende week, het maakt mij niet uit”. Dat hakt er natuurlijk in.’

06_BB10_Zorginstelling.html-image3
Brandweer beoordeelt de situatie op de eerste verdieping.

Zorgvuldig natraject

Daarom heeft de veiligheidsregio veel zorg besteed aan het natraject. ‘We hebben gesprekken met de betrokken collega’s en het zorgpersoneel gevoerd, en onderzoek uit laten voeren door IFV. We hebben bewust gekozen voor een externe partij, omdat er ook operationele leidinggevenden van onze eigen onderzoeksafdeling bij de brandbestrijding betrokken waren. We wilden uitgebreid onderzoek doen naar alle aspecten van de veiligheidsketen: van pro-actie tot repressie, en met alle betrokkenen in de keten. De focus lag op de brandveiligheid in relatie tot de brandbestrijding. Omdat daar het pijnpunt lag’, legt Van Werkhoven uit.

Lek als een mandje

Wat heeft het rapport de veiligheidsregio opgeleverd? ‘Het onderzoek heeft aangetoond dat tekortkomingen in de rookcompartimentering een belangrijke rol hebben gespeeld’, vertelt Van Werkhoven. ‘In dit soort instellingen is het gebruikelijk dat er spullen opgeslagen liggen in de gang, wat normaal niet zo is. Wat aan de ernst van de situatie heeft bijgedragen, is dat er brand is uitgebroken in een verkeersruimte. Dat is anders dan wanneer dit gebeurt op een van de kamers. Daarbij bleken de ventilatieroosters tussen gang en patiëntenkamers te zijn voorzien van bij brand opschuimende roosters, die tijdens de brand niet opgeschuimd zijn omdat de temperatuur te laag bleef. Daarom kwam er ook direct veel rook in de patiëntenkamers terecht en was het getroffen deel zeer kwetsbaar. En omdat je met niet-zelfredzame bewoners te maken hebt, is dat gelijk een zeer ernstige situatie.’

Te weinig mensen

Daarnaast zijn er ook zaken die organisatorisch beter kunnen. Er waren gezien het vroege tijdstip en het risico van een snelle rookverspreiding te weinig bhv’ers aanwezig die de cliënten tijdig konden evacueren. Van Werkhoven: ‘Normaal doen de bhv’ers van de zorginstelling zelf de evacuatie en richten wij ons op het blussen van de brand. Maar dat ging al niet meer, wij moesten naast het blussen van de brand nu ook direct mensen evacueren. De eerste brandweereenheden werden daardoor overvraagd. Of we misschien in eerste instantie met meer wagens hadden moeten komen, is een goede vraag. Misschien wel. Vooral in een situatie met veel kwetsbare mensen en een snelle rookverspreiding. Daarom is er, nadat onze mensen ter plaatste waren, gelijk opgeschaald naar grote brand en later nog naar zeer grote brand. Uiteindelijk zijn er vier tankautospuiten ingezet.’

Geen advies, maar verplichting

Deze situatie staat niet op zichzelf. De brandweer Rotterdam-Rijnmond is zich al langer bewust van de risico’s in dit soort instellingen. Vanaf 2017 is het daarom gebruikelijk om bij kwetsbare locaties meer risicogericht te adviseren. De vergunning voor dit tijdelijke gebouw stamde nog uit 2016. ‘Inmiddels zijn we op de goede weg. Maar een probleem dat het aan de gebouweigenaar en de gemeente is om het risicogerichte advies wel of niet op te volgen. Wat ons betreft krijgt dit bovenwettelijke advies meer prioriteit en wordt het omgezet naar een verplicht advies. Het wettelijke brandveiligheidsniveau is vaak niet toereikend voor dit soort instellingen en de kwetsbare mensen die daar verblijven. Daarom zijn we een lobby gestart en gaan we samen met het IFV met dit rapport in de hand naar de landelijke overheid. Met de boodschap: ‘Laat het ons niet repareren, maar zorg dat het benodigde brandveiligheidsniveau voor dit soort gebouwen wettelijk geborgd is.’ En we doen een appèl op de zorginstellingen zelf: we gaan met hen over de risico’s in gesprek. Deze brand laat weer zien dat brandveiligheid nooit een sluitpost moet zijn.’

Vakbekwaamheid verdient prioriteit

Ook op het gebied van repressie zijn er nog zaken te verbeteren. Van Werkhoven: ‘Er zijn nieuwe inzichten over bijvoorbeeld rookverspreiding in gebouwen en principes van brandbestrijding. Die moeten we meer onder de aandacht brengen bij onze collega’s. De vakbekwaamheid van onze mensen verdient prioriteit. Die behoefte leeft al langer, en deze brand heeft dit weer eens benadrukt. Onze mensen treft geen enkele blaam. Die hebben juist het verschil gemaakt, anders waren er misschien nog meer slachtoffers gevallen. We gaan als organisatie met de uitkomsten van het rapport aan de slag. Dit kan en moet anders.’

Andere artikelen in deze aflevering